Гипогонадизм

Для нормальной работы мужского организма необходимо наличие сохранной функции яичек, ведь при нарушении их деятельности или удалении органа развиваются тяжелые соматические заболевания, не только ухудшающие половую функцию и снижающие качество жизни, но и сокращающие ее продолжительность. Так, у евнухов отмечается выраженное ожирение, дислипидемия, увеличивается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и многих других грозных заболеваний. Кроме того, все больше внимания уделяется урологическим проявлениям снижения функции яичек, в том числе эректильной дисфункции, бесплодию, недоразвитию наружных половых органов (микропенис), а в последние годы – и заболеваниям предстательной железы.


Содержание


Для описания данного состояния используется множество определений: андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность, но наиболее удачным и принятым международными сообществами эндокринологов и урологов определением является синдром гипогонадизма у мужчин – клинический и/или лабораторный синдром, обусловленный снижением секреции половых гормонов яичками.

Виды гипогонадизма

В зависимости от патогенеза синдром гипогонадизма у мужчин разделяют на:

  • гипергонадотропный или первичный (типичным примером является анорхизм);

  • гипогонадотропный или вторичный (типичный пример – синдром Каллмана или состояния, возникающие вследствие удаления опухолей гипофиза);

  • нормогонадотропный (как правило, это смешанная форма гипогонадизма), типичным примером является гипогонадизм, развивающийся у мужчин с ожирением или по мере увеличения возраста).

Данные по частоте встречаемости как первичного, так и вторичного гипогонадизма у мужчин базируются на распространенности основных причин его развития. Так, анорхизм встречается у 3–5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке. Синдром Клайнфельтера (генетическое заболевание, для которого характерен первичный гипогонадизм) встречается у 1 из 500 мальчиков, а синдром Каллмана (заболевание гипофиза, при котором развивается вторичный гипогонадизм) – у 1 из 5000. Распространенность возрастного гипогонадизма колеблется в пределах 10–50% в зависимости от возрастной группы.

Гипергонадотропный гипогонадизм обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек, вследствие их поражения патологическим процессом, а гипогонадотропный гипогонадизм – снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек. При возрастном гипогонадизме происходит снижение продукции тестостерона яичками вследствие ухудшения их функции, апоптоза клеток Лейдига, ишемических изменений паренхимы яичек и, возникающих на фоне увеличения возраста, гипоталамо-гипофизарных нарушений.

В зависимости от времени возникновения выделяют: препубертатный и постпубертатный гипогонадизм. Следует отметить, что для препубертатного гипогонадизма характерны высокий рост, евнухоидные пропорции тела, распределение жира по женскому типу, гинекомастия, отсутствие оволосения, высокий тембр голоса и недоразвитие половых органов (микропенис). Для постпубертатного гипогонадизма характерно снижение половой функции и тургора яичек, развитие соматических синдромов.

Причины гипогонадизма

К развитию первичного гипогонадизма приводят: синдром Клайнфельтера, анорхизм, травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, а также другие токсические поражения яичек, поздно леченый крипторхизм.
К развитию вторичного – синдромы Каллмана (дефицит ЛГ и ФСГ в сочетании с аносмией), «фертильного евнуха» (изолированный дефицит ЛГ), опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в опухоли.

Диагностика

Учитывая, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя не только определение в крови уровней ЛГ, ФСГ и общего тестостерона, но и глобулина, связывающего половые гормоны, или свободного тестостерона.
Диагноз заболевания и его конкретной формы устанавливают на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторного обследования. К сожалению, нет какого-либо одного-двух строго специфических симптомов данного состояния, поэтому клиническая картина часто вовремя не распознается или замаскировывается другими соматическими проявлениями. К урологам больные чаще обращаются с жалобами сексуального характера. При этом известно, что эректильная дисфункция (ЭД) и снижение либидо могут быть единственным проявлением гипогонадизма, а при скрининговых обследованиях дефицит тестостерона выявляется у 18,3–30% больных с эректильной дисфункцией.

Лечение

Основными задачами терапии синдрома гипогонадизма у мужчин являются: полное устранение дефицита тестостерона – восстановление или развитие вторичных половых признаков, либидо и эрекции, повышение мышечной силы, лечение или профилактика остеопороза, устранение сопутствующих соматических синдромов, депрессии, восстановление фертильности.
Устранение гипогонадизма достигается назначением терапии препаратами тестостерона. Основными различиями между препаратами служат особенности их фармакокинетики, а также спектр фармакодинамической активности.
На сегодняшний день в России представлены следующие препараты: пероральная и инъекционная форма тестостерона ундеканоата, смеси эфиров тестостерона для парентеральной терапии и гелевая форма тестостерона. Ранее широко использовавшийся метилтестостерон, который является алкилированным препаратом тестостерона, разработанным для пероральной терапии, в настоящее время не применяется в связи с высокой гепатотоксичностью. Тестостерона ундеканоат для перорального приема лишен гепатотоксичности и в терапевтических дозах не угнетает эндокринную функцию яичек и сперматогенез. Однако недостатками препарата служат его относительно слабое андрогенное действие, а так же многократность приема. Препараты смесей эфиров тестостерона для парентеральной терапии являются наиболее распространенными, так как их состав позволяет добиться быстрого и продолжительного эффекта. Обычная схема их применения – по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 нед. Недостаток этих препаратов заключается в возникновении супрафизиологических пиков концентрации тестостерона в первые несколько дней после инъекции. Препарат тестостерона ундеканоат для парентерального введения не дает подобных пиков концентрации тестостерона и применяется путем внутримышечных инъекций 1 раз в 3 мес. Гель, содержащий тестостерон, наносится непосредственно на кожу ежедневно.
Для устранения гипогонадизма (за исключением гипергонадотропного) при необходимости репродуктивной реабилитации возможно так же применение терапии препаратами гонадотропинов. Для этих целей используются препараты хорионического гонадотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, которые назначаются курсом на период до 3–6 мес. Дозу препаратов выбирают исходя из результатов серийных определений уровня тестостерона в сыворотке крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с исходным объемом яичек более чем 4 см3 имеют лучший прогноз для восстановления фертильности.
Наряду с препаратами тестостерона и гонадотропинов потенциальными кандидатами на роль средств для устранения гипогонадизма являются антиэстрогены, а также препараты дигидротестостерона и дегидроэпиандростерона, однако к настоящему времени проведено недостаточное число клинических исследований.
На фоне терапии у больных с гипогонадизмом устраняются основные проявления данного состояния, развиваются и поддерживаются вторичные половые признаки. Доказано, что терапия тестостероном эффективно восстанавливает эректильную функцию у большинства пациентов с ЭД, обусловленной гипогонадизмом, при этом лечение тестостероном может рассматриваться как терапия 1-й линии. Эффективность лечения обусловлена тем, что тестостерон оказывает комплексное действие: нормализует функцию эндотелия и стимулирует секрецию оксида азота, улучшает артериальный приток к кавернозным артериям, усиливает сократимость бульбокавернозных мышц и увеличивает интракавернозное давление. Кроме того, по нашим данным, а также данным некоторых зарубежных исследователей было доказано, что применение тестостерона восстанавливает веноокклюзионную функцию у мужчин с гипогонадизмом и веногенной ЭД.


 

 

 

 

www.urotoday.ru


В мой мир Опубликовать Класс!