Лечение врожденной глаукомы

В связи с наличием препятствий оттоку внутриглазной жидкости лечение врожденных глауком хирургическое. Медикаментозная терапия является дополнением к операции.
Хирургическое вмешательство при врожденных глаукомах производят незамедлительно после установления диагноза, проведенного в срочном порядке обследования ребенка и предоперационной подготовки. Следует иметь в виду, что возрастных противопоказаний к операции у детей с врожденными глаукомами нет. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем большего эффекта можно добиться.


Содержание

Операции при врожденной глаукоме:



В тех случаях, когда нормализация внутриглазного давления не достигнута или через какое-то время после эффективного хирургического лечения офтальмотонус повысился, требуется срочная повторная операция. Особое значение имеет своевременная повторная операция у детей младшего возраста, у которых под влиянием повышенного внутриглазного давления процесс быстро прогрессирует, увеличивается глазное яблоко. Успех хирургического лечения во многом определяется правильным выбором операции в зависимости от стадии заболевания и характера патологических изменений.
Медикаментозное лечение врожденных глауком включает применение миотических средств, дегидратационной и отвлекающей терапии чаще как дополнение к хирургическому лечению.
В процессе диспансерного наблюдения за детьми с врожденными глаукомами после операции проводится медикаментозное лечение, назначается коррекция аномалии рефракции, по показаниям - плеоптическое лечение. Важная задача диспансерного наблюдения - своевременно выявить детей с некомпенсированной, прогрессирующей глаукомой и незамедлительно направить их в глазное отделение для детального обследования и хирургического лечения.

Итак, показаниями к операции являются: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.

Гониотомия

Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.

Подготовка
Анестезия: предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.

Техника операции
Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45° от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить место для гониотома.
Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба.
Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.
Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9% раствор хлористого натрия или BSS).
Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере ? лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения.
Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность.
Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.
Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом, чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.
Осложнения. Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка.
Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции.
Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

Послеоперационное ведение
До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в течение нескольких дней.

Синусотрабекулэктомия

Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии.
Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии.

Техника операции
Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм). На дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы лимба  и 1мм кзади). С одного из концов полоски начинается ее резекция.
Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия. Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.
Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.

 

 

 

 

 

www.moskva-medcentr.ru


В мой мир Опубликовать Класс!