Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа
Трабекулэктомия
На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.
Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера, формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута (основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.
Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до 2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны.
В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному хирургическому вмешательству.
Техника операции трабекулэктомии
Обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1/3- 1/2 толщины склеры) очерчивают треугольную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение склеры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает радужка. Производится базальная иридэктомия.
Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.
Послеоперационное ведение
В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок. Кортикостероиды назначаются до купирования явлений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.
Осложнения
Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца):
-
цилиохориоидальная отслойка (ЦХО);
-
наружная фильтрация ВГЖ (гипотония);
-
гипертензия;
-
воспаление;
-
зрачковый блок.
Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев):
-
ускоренное прогрессирование катаракты;
-
инфицирование фильтрационной подушки;
-
гипотензия;
-
гипертензия;
-
избыточное рубцевание;
-
цилиохориоидальная отслойка;
-
рецидивирующая гифема.
Отдаленные осложнения (более 6 месяцев):
-
кистозные изменения фильтрационной подушки;
-
прогрессирование катаракты.
Лечение послеоперационных осложнений
Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина.
Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.
При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики (атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.
При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.
В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.
Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.
В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть в некоторых случаях заблаговременно поставлен в известность.
В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:
-
при наличии кистозной подушки - субэпителиальное вскрытие (нидлинг);
-
при блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя-ножа;
-
при нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы - ревизия внутренней фистулы «ab interno»;
-
при полной облитерации - повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.