Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.
Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера, формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута (основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до 2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны.
В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному хирургическому вмешательству.

Техника операции трабекулэктомии

Обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у  лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1/3- 1/2 толщины склеры) очерчивают треугольную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение склеры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу.  Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом  в рану выпадает радужка. Производится базальная иридэктомия.
Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами.  Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок. Кортикостероиды назначаются до купирования явлений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления  полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца):

  • гифема;

  • цилиохориоидальная отслойка (ЦХО);

  • наружная фильтрация ВГЖ (гипотония);

  • гипертензия;

  • воспаление;

  • зрачковый блок.

Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев):

  • ускоренное  прогрессирование катаракты;

  • инфицирование фильтрационной подушки;

  • гипотензия;

  • гипертензия;

  • избыточное рубцевание;

  • цилиохориоидальная отслойка;

  • рецидивирующая гифема.

Отдаленные осложнения (более 6 месяцев):

  • кистозные изменения фильтрационной подушки;

  • прогрессирование катаракты.

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25  диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония  и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.
При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики  (атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.

При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть в некоторых случаях заблаговременно поставлен в известность.

В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:

  • при наличии кистозной подушки - субэпителиальное вскрытие (нидлинг);

  • при блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя-ножа;

  • при нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы - ревизия внутренней фистулы «ab interno»;

  • при полной облитерации - повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.

 

 

 


В мой мир Опубликовать Класс!